중학교 전학(편입학) 신청 원서

지

원

학

생

전입주소

재적학교

재적기간

20 년 월 일 까지

재학하였음.

성 명

학 년

주민등록번호

성 별

보

호

자

성 명

지원자와의 관계

전 화 번 호

- -

☆ 과거 부천시 관내 중학교에 배정 또는 재학교명(해당자만 기재)

중학교

☆‘학교폭력대책자치위원회’의 강제전학조치 받은 사실

유 / 무

본인은 현주소지로 거주지를 이전하였으므로 부천시 관내 20 학년도

부일중학교 제 학년에 전입학 하고자 하니 배정하여 주시기 바랍니다.

20 년 월 일

신 고 자 : (인)

서약사항 : 위 기록 내용이 허위로 확인될 때에는 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

( ) 중학교장 귀하